Danışma Formuİsim soyisim *Doğum tarihi *E-posta Adresi *Telefon *Ülke *AfganistanArnavutlukCezayirAmerikan SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua ve BarbudaArjantinErmenistanAvusturalyaArubaAvusturyaAzerbaycanBahamalarBahreynBangladeşBarbadosBeyaz RusyaBelçikaBelizeBeninBermudaButanBolivyaBosna HersekBotsvanaBouvet AdasıBrezilyaİngiliz Hint Okyanusu BölgesiBruneiBulgaristanBurkina FasoBurundiKamboçyaKamerunKanadaYeşil Burun AdalarıKayman AdalarıOrta Afrika CumhuriyetiÇadŞiliÇin Halk CumhuriyetiNoel AdasıCocos AdalarıKolombiyaKomorosKongo, Demokratik CumhuriyetiKongo, CumhuriyetiCook AdalarıKosta RikaFildişi SahilleriHırvatistanKübaCuracaoGüney KıbrısÇek CumhuriyetiDanimarkaCibutiDominikaDominik CumhuriyetiDoğu TimorEkvatorMısırEl SalvadorEkvator GineEritreEstonyaEtiyopyaFalkland adalarıFaroe AdalarıFijiFinlandiyaFransaFransa, BüyükşehirFransız GuyanasıFransız PolinezyasıFransız Güney TopraklarıGabonGambiyaGürcistanAlmanyaGuernseyGanaCebelitarıkYunanistanGrönlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGineGine-BissauGuyanaHaitiHeard Adası ve Mcdonald AdasıHondurasHong KongMacaristanİzlandaHindistanEndonezyaİranIrakİrlandaİsrailİtalyaJamaikaJaponyaJerseyJohnston AdasıÜrdünKazakistanKenyaKiribatiKore Demokratik Halk CumhuriyetiKore CumhuriyetiKosovaKuveytKırgızistanLao Demokratik Halk CumhuriyetiLetonyaLübnanLesotoLiberyaLibyaLihtenştaynLitvanyaLüksemburgMakaoKuzey makedonyaMadagaskarMalaviMalezyaMaldivlerMaliMaltaMarshall AdalarıMartinikMoritanyaMauritiusMayotteMeksikaMikronezyaMoldovaMonakoMoğolistanMontserratKaradağFasMozambikMyanmarNamibyaNauru'luNepalHollandaHollanda AntilleriYeni KaledonyaYeni ZellandaNikaraguaNijerNijeryaNiueNorfolk AdasıKuzey Mariana AdalarıNorveçUmmanPakistanPalauFilistinPanamaPapua Yeni GineParaguayPeruFilipinlerPitcairn AdalarıPolonyaPortekizPorto RikoKatarReunion AdasıRomanyaRusyaRuandaSaint Kitts ve NevisAziz LuciaSaint Vincent ve the GrenadinesSamoaAziz HelenaSaint Pierre ve MiquelonSan MarinoSao Tome ve PrincipeSuudi ArabistanSenegalSırbistanSeyşellerSierra LeoneSingapurSint MaartenSlovakyaSlovenyaSolomon AdalarıSomaliGüney AfrikaGüney Georgia ve Güney SandwichİspanyaSri LankaVatansız KişilerSudanSudan, GüneySurinamSvalbard ve Jan MayenSvazilandİsveçİsviçreSuriyeTayvan, Çin CumhuriyetiTacikistanTanzanyaTaylandGitmekTokelauTongaTrinidad ve TobagoTunusTürkiyeTürkmenistanTurks ve Caicos AdalarıTuvaluUgandaUkraynaBirleşik Arap EmirlikleriİngiltereABD Küçük Dış AdalarıAmerika Birleşik Devletleri (ABD)UruguayÖzbekistanVanuatuVatikanVenezuelaVietnamİngiliz Virjin adalarıVirjin Adaları, ABDWallis ve Futuna AdalarıBatı SahraYemen Arap CumhuriyetiYemen DemokratikZambiyaZimbabveLütfen hangi operasyonla ilgilendiğinizi yazın *Ağırlık (kilogram olarak) *Yükseklik (santimetre cinsinden) *Daha önce herhangi bir ameliyat geçirdiniz mi? *EvetHAYIRBir önceki soruya cevabınız 'Evet' ise lütfen ameliyat tarihini de belirterek açıklayınız.Herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz? *EvetHAYIRÖnceki soruya 'Evet' yanıtı verdiyseniz lütfen açıklayınHerhangi bir alerjiniz var mı? *EvetHAYIRÖnceki soruya 'Evet' yanıtı verdiyseniz lütfen açıklayınKronik hastalığınız var mı? *EvetHAYIRÖnceki soruya 'Evet' yanıtı verdiyseniz lütfen açıklayınDiyabet *EvetHAYIRTiroid hastalığı *EvetHAYIRArtrit *EvetHAYIRBöbrek hastalığı *EvetHAYIRFelç *EvetHAYIRHIV *EvetHAYIRHepatit *EvetHAYIRSigara içiyor musunuz? *EvetHAYIRMide ülseri *EvetHAYIROrak hücreniz var mı? *EvetHAYIRKansızlığınız var mı? *EvetHAYIRVücudunuzda implant (Gözlük, diş implantı, lens, protez, işitme cihazı vb.) var mı? *DOĞUM HİKAYESİ VE EMZİRMESon doğumdan bu yana geçen süre? *Son emzirmeden bu yana geçen süre? *Herhangi bir kilo verme işleminiz/ameliyatınız oldu mu? *EvetHAYIRİstediğiniz operasyon tarihi nedir? *Ödemeler ve teklif alma için para birimi seçiminiz nedir? *Herhangi bir tıbbi durumunuz var mı? *EvetHAYIRYukarıdaki soruya 'Evet'i seçtiyseniz lütfen açıklayın:Tarih/Oluşturma tarihi: (Lütfen bugünün tarihini seçin) *Bu eklenti hizmetlerinden hangisini istersiniz?Otel rezervasyonuHavaalanı KarşılamaHiçbiri%5 indirimden yararlanmak için, varsa referans olan hastanın adını ve soyadını giriniz. (Geçerli değilse lütfen boş bırakın.)Değilse, lütfen bu soruyu atlayınLütfen tedavi edilmesi gereken vücut kısmının resimlerini ve videolarını yükleyin.Sürükle ve Bırak (veya) Dosyaları SeçYüklediğiniz medyaya yalnızca doktorumuz erişebilirLütfen formunuzu göndermeden önce onaylayın: *"Gizlilik politikasını okudum ve kabul ediyorum. Çevrimiçi danışmanlıkta verdiğim tüm bilgilerin doğru olduğunu ve verdiğim bilgilerden dolayı ortaya çıkabilecek tüm sonuçların sorumluluğunun bana ait olduğunu onaylıyorum."Mesaj gönder