Online Consultation - Malik Abaci Aesthetics

Name und Nachname *

Geburtsdatum *

E-Mail-Adresse *

Telefon *

Land *

Bitte geben Sie an, an welchem Vorgang Sie interessiert sind *

Gewicht (in Kilogramm) *

Höhe (in Zentimetern) *

Hatten Sie frühere Operationen? *JaNEIN

Wenn Sie die vorherige Frage mit „Ja“ beantwortet haben, erläutern Sie dies bitte und geben Sie das Datum der Operation an

Benutzen Sie irgendwelche Medikamente? *JaNEIN

Wenn Sie die vorherige Frage mit „Ja“ beantwortet haben, erläutern Sie dies bitte

Hast du irgendwelche Allergien? *JaNEIN

Wenn Sie die vorherige Frage mit „Ja“ beantwortet haben, erläutern Sie dies bitte

Haben Sie chronische Krankheiten? *JaNEIN

Wenn Sie die vorherige Frage mit „Ja“ beantwortet haben, erläutern Sie dies bitte

Haben Sie Implantate (Brillen, Zahnimplantate, Linsen, Prothesen, Hörgeräte usw.) in Ihrem Körper? *

GEBURTSGESCHICHTE UND STILLEN

Ist seit der letzten Geburt Zeit vergangen? *

Ist seit dem letzten Stillen Zeit vergangen? *

Hatten Sie irgendwelche Eingriffe/Operationen zur Gewichtsabnahme? *JaNEIN

Wann ist Ihr gewünschter OP-Termin? *

Welche Währung bevorzugen Sie für Zahlungen und den Erhalt von Angeboten? *

Leiden Sie unter einer Krankheit? *JaNEIN

Wenn Sie die obige Frage mit „Ja“ beantwortet haben, erläutern Sie bitte Folgendes:

Datum/Erstellen am: (Bitte wählen Sie das heutige Datum aus) *

Welche dieser Zusatzleistungen wünschen Sie?

HotelreservierungFlughafen AbholungKeiner von denen

Um den 5%-Rabatt zu erhalten, geben Sie bitte den Vor- und Nachnamen des überweisenden Patienten an, sofern zutreffend. (Falls nicht zutreffend, bitte leer lassen.)Wenn nicht, überspringen Sie diese Frage bitte

Bitte laden Sie die Bilder und Videos des Körperteils hoch, den Sie behandeln möchten.

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Bitte bestätigen Sie, bevor Sie Ihr Formular absenden: *

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