Online Consultation - Malik Abaci Aesthetics

Consultation en ligne

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Veuillez saisir quelle opération vous intéresse *

Poids (en kilogrammes) *

Hauteur (en centimètres) *

Avez-vous déjà subi des opérations chirurgicales ? *OuiNon

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, veuillez expliquer et inclure la date de l'intervention chirurgicale.

Utilisez-vous des médicaments ? *OuiNon

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, veuillez expliquer

As tu des allergies? *OuiNon

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, veuillez expliquer

Avez-vous des maladies chroniques? *OuiNon

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, veuillez expliquer

Avez-vous des implants (lunettes, implants dentaires, lentilles, prothèses, appareils auditifs, etc.) dans votre corps ? *

HISTOIRE DE NAISSANCE ET ALLAITEMENT

Temps écoulé depuis le dernier accouchement ? *

Temps écoulé depuis le dernier allaitement ? *

Avez-vous subi des procédures/chirurgies de perte de poids ? *OuiNon

Quelle est la date d'intervention souhaitée ? *

Quelle est votre choix de devise pour les paiements et la réception des devis ? *

Avez-vous un problème de santé ? *OuiNon

Si vous avez répondu « Oui » à la question ci-dessus, veuillez expliquer :

Date/Créer le : (Veuillez sélectionner la date du jour) *

Lequel de ces services complémentaires souhaitez-vous ?

Réservation d'hôtelPrise en charge à l'aéroportAucun d'entre eux

Pour bénéficier du rabais 5%, veuillez fournir le nom et le prénom du patient référent, le cas échéant. (Veuillez laisser vide si cela ne s'applique pas.)Sinon, veuillez ignorer cette question

Veuillez télécharger les photos et vidéos de la partie du corps que vous devez traiter.

Seul notre médecin aura accès à vos médias téléchargés

Veuillez confirmer avant d'envoyer votre formulaire : *

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