teklif alKişisel Bilgilerİsim soyisim *Tam adınız zorunludur.Doğum tarihi *18 yaşında veya daha büyük olmanız gerekirCinsiyetiniz nedir? *ErkekKadınBelirtilmemişE-posta Adresi *Cep numarası *Ekibimiz WhatsApp üzerinden size ulaşacaktır. Lütfen aktif WhatsApp numaranızı ülke koduyla birlikte belirtin. WhatsApp kullanmıyorsanız lütfen aşağıdaki seçeneklerden tercih ettiğiniz iletişim yöntemini seçin.WhatsApp Dışında Tercih Edilen İletişim YöntemiE-postaTelefonDiğer (Telegram, Signal vb.)Önceki soruda 'Diğer' seçeneğini seçtiyseniz lütfen **tercih ettiğiniz** iletişim yöntemini belirtin.Ülke *AfganistanArnavutlukCezayirAmerikan SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua ve BarbudaArjantinErmenistanAvusturalyaArubaAvusturyaAzerbaycanBahamalarBahreynBangladeşBarbadosBeyaz RusyaBelçikaBelizeBeninBermudaButanBolivyaBosna HersekBotsvanaBouvet AdasıBrezilyaİngiliz Hint Okyanusu BölgesiBruneiBulgaristanBurkina FasoBurundiKamboçyaKamerunKanadaYeşil Burun AdalarıKayman AdalarıOrta Afrika CumhuriyetiÇadŞiliÇin Halk CumhuriyetiNoel AdasıCocos AdalarıKolombiyaKomorosKongo, Demokratik CumhuriyetiKongo, CumhuriyetiCook AdalarıKosta RikaFildişi SahilleriHırvatistanKübaCuracaoGüney KıbrısÇek CumhuriyetiDanimarkaCibutiDominikaDominik CumhuriyetiDoğu TimorEkvatorMısırEl SalvadorEkvator GineEritreEstonyaEtiyopyaFalkland adalarıFaroe AdalarıFijiFinlandiyaFransaFransa, BüyükşehirFransız GuyanasıFransız PolinezyasıFransız Güney TopraklarıGabonGambiyaGürcistanAlmanyaGuernseyGanaCebelitarıkYunanistanGrönlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGineGine-BissauGuyanaHaitiHeard Adası ve Mcdonald AdasıHondurasHong KongMacaristanİzlandaHindistanEndonezyaİranIrakİrlandaİsrailİtalyaJamaikaJaponyaJerseyJohnston AdasıÜrdünKazakistanKenyaKiribatiKore Demokratik Halk CumhuriyetiKore CumhuriyetiKosovaKuveytKırgızistanLao Demokratik Halk CumhuriyetiLetonyaLübnanLesotoLiberyaLibyaLihtenştaynLitvanyaLüksemburgMakaoKuzey makedonyaMadagaskarMalaviMalezyaMaldivlerMaliMaltaMarshall AdalarıMartinikMoritanyaMauritiusMayotteMeksikaMikronezyaMoldovaMonakoMoğolistanMontserratKaradağFasMozambikMyanmarNamibyaNauru'luNepalHollandaHollanda AntilleriYeni KaledonyaYeni ZellandaNikaraguaNijerNijeryaNiueNorfolk AdasıKuzey Mariana AdalarıNorveçUmmanPakistanPalauFilistinPanamaPapua Yeni GineParaguayPeruFilipinlerPitcairn AdalarıPolonyaPortekizPorto RikoKatarReunion AdasıRomanyaRusyaRuandaSaint Kitts ve NevisAziz LuciaSaint Vincent ve the GrenadinesSamoaAziz HelenaSaint Pierre ve MiquelonSan MarinoSao Tome ve PrincipeSuudi ArabistanSenegalSırbistanSeyşellerSierra LeoneSingapurSint MaartenSlovakyaSlovenyaSolomon AdalarıSomaliGüney AfrikaGüney Georgia ve Güney SandwichİspanyaSri LankaVatansız KişilerSudanSudan, GüneySurinamSvalbard ve Jan MayenSvazilandİsveçİsviçreSuriyeTayvan, Çin CumhuriyetiTacikistanTanzanyaTaylandGitmekTokelauTongaTrinidad ve TobagoTunusTürkiyeTürkmenistanTurks ve Caicos AdalarıTuvaluUgandaUkraynaBirleşik Arap EmirlikleriİngiltereABD Küçük Dış AdalarıAmerika Birleşik Devletleri (ABD)UruguayÖzbekistanVanuatuVatikanVenezuelaVietnamİngiliz Virjin adalarıVirjin Adaları, ABDWallis ve Futuna AdalarıBatı SahraYemenZambiyaZimbabveMeslekMedeni DurumBekarEvliAğırlık (kilogram olarak) *Yükseklik (santimetre cinsinden) *Lütfen hangi operasyonla ilgilendiğinizi yazın *Çocuğunuz var mı? *EvetHAYIRHamile misiniz veya hamile kalmayı mı planlıyorsunuz? *EvetHAYIRSon doğumdan bu yana geçen süre? *Son emzirmeden bu yana geçen süre? *Tıbbi GeçmişHerhangi bir tıbbi durumunuz var mı? *EvetHAYIRÖnceki soruya 'Evet' cevabını verdiyseniz lütfen açıklayınız:Diyabet *EvetHAYIRTiroid hastalığı *EvetHAYIRArtrit *EvetHAYIRBöbrek hastalığı *EvetHAYIRKalp hastalığı *EvetHAYIRAstım *EvetHAYIRAkciğer Hastalığı *EvetHAYIRHipertansiyon (Yüksek Tansiyon) *EvetHAYIRFelç *EvetHAYIRHIV *EvetHAYIRHepatit *EvetHAYIRSigara içiyor musunuz? *EvetHAYIRMide ülseri *EvetHAYIROrak hücreniz var mı? *EvetHAYIRHerhangi bir kilo verme işleminiz/ameliyatınız oldu mu? *EvetHAYIRKansızlığınız var mı? *EvetHAYIRKanama Bozuklukları *EvetHAYIROtoimmün Bozukluklar *EvetHAYIRBitkisel Takviyelerin veya Vitaminlerin Kullanımı *EvetHAYIRKronik hastalığınız var mı? *EvetHAYIRÖnceki soruya 'Evet' yanıtı verdiyseniz lütfen açıklayınDaha önce herhangi bir ameliyat geçirdiniz mi? *EvetHAYIRBir önceki soruya cevabınız 'Evet' ise lütfen ameliyat tarihini de belirterek açıklayınız.Herhangi bir kilo verme işleminiz/ameliyatınız oldu mu? *EvetHAYIRBir önceki soruya cevabınız 'Evet' ise lütfen ameliyat tarihini de belirterek açıklayınız.Şu anda ilaç kullanıyor musunuz? *EvetHAYIRÖnceki soruya 'Evet' yanıtı verdiyseniz lütfen açıklayınHerhangi bir alerjiniz var mı? *EvetHAYIRÖnceki soruya 'Evet' yanıtı verdiyseniz lütfen açıklayınOrak hücreniz var mı? *EvetHAYIRKansızlığınız var mı? *EvetHAYIRGeçtiğimiz yıl içerisinde hastaneye kaldırıldınız mı? *EvetHAYIRÖnceki soruya 'Evet' yanıtı verdiyseniz lütfen açıklayınSigara içiyor musunuz? *EvetHAYIRÖnceki soruya 'Evet' cevabını verdiyseniz lütfen sıklığını belirtiniz:Alkol tüketiyor musunuz? *EvetHAYIRÖnceki soruya 'Evet' cevabını verdiyseniz lütfen sıklığını belirtiniz:Herhangi bir ruhsal sağlık sorununuz var mı? *EvetHAYIRÖnceki soruya 'Evet' yanıtı verdiyseniz lütfen açıklayınSağlığınızla ilgili paylaşmak istediğiniz başka bir bilgi var mı?Bu formda verdiğiniz tüm bilgiler gizli tutulacak ve yalnızca tıbbi değerlendirme amaçları için kullanılacaktır. Gizliliğinizi korumayı ve kişisel bilgilerinizin güvende olmasını sağlamayı taahhüt ediyoruz.İşleminiz için Son Ayrıntılar ve Tercihlerİstediğiniz operasyon tarihi nedir?Bu eklenti hizmetlerinden hangisini istersiniz?Otel rezervasyonuHavaalanı KarşılamaHiçbiriÖdemeler ve teklif alma için para birimi seçiminiz nedir? *İşlem için tahmini bütçenizi bizimle paylaşabilir misiniz? *Bizi nasıl duydunuz?5% indiriminden faydalanabilmeniz için lütfen varsa sevk eden hastanın adını ve soyadını yazınız.Değilse, lütfen bu soruyu atlayınLütfen tedavi edilmesi gereken vücut kısmının resimlerini ve videolarını yükleyin. *Sürükle ve Bırak (veya) Dosyaları SeçEn iyi değerlendirme için lütfen yalnızca iç çamaşırınızla çekilmiş, iyi aydınlatılmış, 360 derecelik fotoğraf veya videolar gönderin. Bu, doktorumuzun ameliyat için uygunluğunuzu etkili bir şekilde değerlendirmesine yardımcı olacaktır. Yüzünüzün görünmediğinden emin olun. Vücut prosedürleri durumunda, lütfen karın bölgenizi örtmekten kaçının. (Meme ameliyatı talepleri için gönderilen görüntüler veya videolar sütyensiz çekilmelidir) Görüntüler yalnızca doktorumuz tarafından görülecek ve güvenli bir şekilde saklanacaktır. Gizliliğinizi ve kişisel bilgilerinizi korumak bizim için çok önemlidir ve tüm geçerli veri koruma yasalarına sıkı sıkıya uymaktayız. (Geçerli değilse lütfen boş bırakın)Formu Şimdi Gönder