Online Consultation - Malik Abaci Aesthetics

Antécédents médicaux

Avez-vous un problème de santé ? *OuiNon

Si vous avez sélectionné « Oui » à la question précédente, veuillez expliquer :

Avez-vous des maladies chroniques? *OuiNon

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, veuillez expliquer

Avez-vous déjà subi des opérations chirurgicales ? *OuiNon

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, veuillez expliquer et inclure la date de l'intervention chirurgicale.

Avez-vous subi des procédures/chirurgies de perte de poids ? *OuiNon

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, veuillez expliquer et inclure la date de l'intervention chirurgicale.

Utilisez-vous actuellement des médicaments ? *OuiNon

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, veuillez expliquer

As tu des allergies? *OuiNon

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, veuillez expliquer

Avez-vous une drépanocytose ? *OuiNon

Avez-vous de l'anémie ? *OuiNon

Avez-vous été hospitalisé au cours de la dernière année? *OuiNon

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, veuillez expliquer

Fumez-vous? *OuiNon

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, veuillez indiquer la fréquence :

Consommez-vous de l'alcool ? *OuiNon

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, veuillez indiquer la fréquence :

Avez-vous des problèmes de santé mentale? *OuiNon

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, veuillez expliquer

Y a-t-il d’autres informations pertinentes sur votre santé que vous souhaitez fournir ?Toutes les informations que vous fournissez dans ce formulaire resteront confidentielles et utilisées uniquement à des fins d'évaluation médicale. Nous nous engageons à protéger votre vie privée et à garantir la sécurité de vos informations personnelles.

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